Острая сердечная недостаточность (ОСН)

Information about Острая сердечная недостаточность (ОСН)

Published on July 13, 2014

Author: tijey

Source: authorstream.com

Content

Острая сердечная недостаточность (ОСН): Острая сердечная недостаточность (ОСН) Профессор Макаревич А. Э. PowerPoint Presentation: ОСН – жизнеугрожающий синдром, проявляющийся быстрым прогрессирующим снижением насосной функции сердца (главным образом, ЛЖ) и появлением 2-х признаков сердечной дисфункции (недостаточности перфузии тканей). ОСН может развиться как на фоне уже имеющегося заболевания сердца, так и впервые, без предшествующей кардиальной патологии. Кардиальная патология связана с: систолической или диастолической дисфункцией, нарушениями ритма сердца или несоответствием пред-постнагрузки. Структура ОСН: ОПЖН; ОЛЖН, КШ (ОЛЖН и КШ могут сочетаться); гипертензионная форма; резкое утяжеление уже имеющейся ХСН ( > 60% случаев). PowerPoint Presentation: В н. вр. вместо одного термина ОСН используют два — кардиогенный шок ( КШ) и острый кардиогенный отек легких ( КОЛ) (Европ. Кардиолог. общество, 2001). Это обосновано с точки зрения этиологии и патофизиологии. У больных КОЛ значительно ↑ индекс периферического сопротивления (ИПС) и существенно ↓ условный индекс силы сокращений сердца (зависит, в основном, от систолической функции ЛЖ). Наоборот, при КШ -- ИПС катастрофически уменьшается. Синдромы КШ и КОЛ клинически похожи, часто развиваются как один патологический синдром («нестабильная ОСН»). PowerPoint Presentation: Варианты клинических состояний при ОСН: острая декомпенсация СН (впервые возникшая СН или декомпенсация ХСН) с клиническими проявлениями ОСН, которые выражены умеренно (не являются признаками КШ, КОЛ или гипертонического криза); гипертоническая ОСН – признаки и симптомы сопровождаются высоким АД, сохраненной функцией ЛЖ (нормальной ФВЛЖ) с рентгенологическими признаками ОЛ; ОЛ (подтвержденный рентгенологически), с тяжелым ОРДСВ, появлением хрипов в легких и ортопноэ, с низкой сатурацией кислорода ( S О 2 <90%) до лечения. КОЛ при ИМ почти в трети случаев развивается на фоне ФВЛЖ>50%; КШ – признаки нарушения перфузии тканей (САД<90 мм рт. ст., низкий диурез <0,5 мл/кг/ч; ЧСС>60/мин), с признаками или без признаков застойных явлений в жизненно важных органах; ОСН из-за высокого сердечного выброса , обычно с высокой ЧСС (вследствие аритмий, тиреотоксикоза, анемий) с теплыми периферическими отделами, легочным застоем и иногда с низким АД (как при септическом шоке). PowerPoint Presentation: Виды ОСН : антеградная лево-правосердечная (неспособность сердца прокачивать кровь в артериальное русло), ретроградная (неспособность сердца откачивать кровь из венозного русла) правого или левого сердца или их комбинацию. антеградная ОСН проявляется тяжелыми признаками сниженния тканевой перфузии (слабость в покое, спутанное сознание, сонливость, бледность кожных покровов, периферический цианоз, липкость холодной кожи, низкое АД, нитевидный пульс и олигоурия) с формированием картины КШ. Она может развиваться вследствие: ОКС, острого миокардита, клапанных дисфункций, легочных эмболий или тампонады перикарда. ретроградная лево-предсердная -- обусловлена левожелудочковой дисфункцией различной тяжести и проявляется умеренной симптоматикой (только одышка) или тяжелой (удушье, ОЛ с пенистой розовой мокротой, бледными кожными покровами, цианозом, холодной кожей, повышение АД, влажные хрипы над всей поверхностью легких). Частые причины ее : внутрисердечные -- дисфункция миокарда, из-за хронической патологии; острое повреждение ( > ишемия миокарда или ИМ), дисфункция аортального или митрального клапанов, аритмии; внесердечные – тяжелая АГ, состояния с высоким сердечным выбросом (анемия, тиреотоксикоз), нейрогенная патология (опухоли мозга, травма). PowerPoint Presentation: Ретроградная правопредсердная недостаточность обусловлена: легочной патологией (обострение ХОБЛ с ЛГ, массивная ВБП или ТЭЛА); дисфункцией «правого сердца» (ИМ ПЖ, патология ТК инфекционного или травматического генеза, острые и подострые заболевания перикарда); прогрессированием недостаточности ЛЖ до развития недостаточности и ПЖ; длительно существующими врожденными заболеваниями сердца с развитием недостаточности ПЖ; нефритический или нефротический синдром; болезни печени в терминальной стадии. Типичные симптомы – усталость, отеки лодыжек, болезненность в правом подреберье (вследствие застоя крови в печени), одышка (с плевральным выпотом) и асцит. По мере прогрессирования данной СН появляется анасарка с дисфункцией печени и олигоурией. PowerPoint Presentation: Причины развития ОСН: Острое нарушение сократимости миокарда (быстрое падение сердечного выброса): нарушения систолической функции (уменьшения силы сердечных сокращений) — ИМ (снижение функционирующей массы миокарда), недостаточность митрального клапана любой этиологии с выраженной регургитацией (в том числе, при отрыве папиллярных мышц или разрыве межжелудочковой перегородки), недостаточность аортального клапана, миокардиты, токсические поражения сердца (алкоголь, ЛС), метаболические нарушения (ацидоз, тиреотоксикоз), ДБСТ (СКВ, ССД, УПА, дерматомиозит), ДКМП, гипоперфузия миокарда при шоке любой этиологии; нарушения диастолической функции (тяжелая гипертрофия миокарда любой этиологии, ГКМП); острая, внезапная перегрузка ЛЖ объемом (острая аневризма сердца, остро возникшая недостаточность МК или АК с выраженной регургитацией, разрыв межжелудочковой перегородки или папиллярных мышц при ИМ, в/в введение больших объемов жидкости при наличии патологии сердца и пониженного диуреза; острая, внезапная перегрузка ЛЖ давлением -- гипертонический криз с АД>220/130 мм рт. ст., тяжелый стеноз митрального или аортального клапанов сердца; нарушения сердечного ритма (ЖТ, ФЖ, ФП с тахиаритмией; СПТ; брадикардия с ЧСС<40/мин; АВ блокада III степени; СССУ); II . Остро возникшее препятствие сердечным сокращениям (перикардит, тампонада сердца, переломы грудной клетки, миксома сердца, напряженный пневмоторакс). PowerPoint Presentation: Диагностика ОСН базируется на: симптомах и клинических данных , верифицированных: ЭКГ, рентгенологическим обследованием грудной клетки, ЭхоКГ, биомаркерами - тропонин (появляется при повреждении миокарда (ИМ, прогрессирующая Ст, разрывы структур сердца); Д-димеры, КЩС и др. При проведении клинического осмотра больного важна оценка: «сердечной триады» (ЧСС, ОЦК и насосной функции сердца), периферического кровотока, температуры тела и венозного наполнения. Наполнение ПЖ при его декомпенсации обычно оценивают по ЦВД в яремной вене . Высокое ЦВД при ОСН - следствие рефлекторного снижения согласованности вен и ПЖ при его неадекватном наполнении. По данным аускультации легких косвенно оценивают давление наполнение ЛЖ (при его повышении обычно выслушиваются влажные хрипы). К ачества тонов сердца, наличие ритма галопа, клапанных шумов также важно для диагностики и клинической оценки ОСН. Оценивают выраженность проявлений атеросклероза (особенно у пожилых людей) - возможны недостаточный пульс и наличие шумов на сонной артерии. PowerPoint Presentation: Нормальная ЭКГ не характерна для ОСН . Изменения ЭКГ помогают: оценить ритм и этиологический фактор ОСН, а также состояние и нагрузку отделов сердца; наличие острого повреждения миокарда или ранее существующей патологии (ГПЖ, ГЛЖ, перенесенный ИМ). Рентгенологическое обследование грудной клетки проводится в ранние сроки всем пациентам с ОСН для верификации ранее существующей патологии легких (или наличии застойных изменений в них) и сердца (определение его размеров и формы). Данные рентгенографии позволяют дифференцировать диагноз левосердечной недостаточности воспалительного генеза и инфекционных заболеваний легких. Спиральная КТ легких помогает в диагностике ТЭЛА или разной легочной патологии. ЭхоКГ верифицирует: региональную и глобальную сократимость ПЖ и ЛЖ, состояние клапанов, перикардиальную патологию, механические осложнения ИМ (например, разрыв межжелудочковой перегородки и др.) и уровень ЛГ. Анализ газов крови (КЩС) оценивает оксигенацию крови. Всем больным с ОСН проводят лабораторные тесты : АЧТВ, СРП, Д-димер; тропонин; мочевина, креатинин, калий, натрий и анализ мочи . В сложных случаях (или при нестабильной гемодинамике) -- ангиографию коронарных артерий и катетеризацию ЛА (ДЗЛА -- уточняют генез ОСН). PowerPoint Presentation: ОПЖН (острая застойная недостаточность ПЖ) имеет клинику острого легочного сердца с застоем крови в большом круге кровообращения Причины ОПЖН: чаще -- ТЭЛА (крупной ветви); реже -- тяжелая острая легочная патология (спонтанный клапанный пневмоторакс, большой ателектаз, долевая пневмония, продолжительный астматический статус); острый диффузный миокардит (в первую очередь, страдает более слабый ПЖ); распространенный ИМ ПЖ (или ИМ ЛЖ с распространением на ПЖ); ИМ с разрывом межжелудочковой перегородки. PowerPoint Presentation: Клиника ОПЖН У больного быстро формируются: внезапная одышка (чувство нехватки воздуха); цианоз ; выраженное набухание вен шеи (усиливается на вдохе - симптом Кусмауля); сердцебиение . Позже появляются: патологическая пульсация в эпигастрии ; быстрое увеличение размеров печени (в отличие от ОЛЖН); интенсивная боль в правом подреберье (из-за растягивания капсулы печени), иногда - по типу «острого живота»; положительная проба Плеша . Еще позднее определяются: пастозность и отеки голеней, асцит. PowerPoint Presentation: ОЛЖН кардиального генеза возникает вследствие быстрого падения насосной функции ЛЖ с последующим пассивным застоем крови в ЛПр и легких (аккумуляцией жидкости в интерстициальной ткани и альвеолярном пространстве) на фоне сохранения сократительной функции ПЖ. ОЛЖН способствует острое развитие ЛГ или ее повышение на фоне увеличения КДД в ЛЖ и/или в ЛПр. ОЛЖН -- проявление резкой слабости миокарда ( ↓ФВЛЖ<50%) на фоне его острой патологии (массивный ИМ), грубые нарушения ритма (ЖТ с ЧСС>180/мин), возникающие на «пораженном» сердце, или резкое увеличение нагрузки на миокард, с которой он не справляется (ГК) или острая недостаточность МК. ОЛЖН имеет два этапа: КА (интерстициальный ОЛ) → истинный, альвеолярный КОЛ . При снижении насосной функции сердца развивается гипоксемия, повышается артерио-венозное извлечение О2, появляется шунтовая гипоксия (вследствие артерио-венозного шунтирования). Формируется ДН из-за вовлечения легких в патологический процесс. Несостоятельность пропульсивной способности сердца благоприятствует росту КДД в ЛЖ и последующему ретроградному росту давления в МКК (пассивная, посткапиллярная ЛГ). Характеристика КОЛ -- транссудация избыточной жидкости в легочную ткань вследствие ↑Р в ЛПр на фоне отсутствия первичного повышения проницаемости эндотелия капилляров и эпителиальных клеток дистальных дыхательных путей. PowerPoint Presentation: Дифференциальный диагноз КА: БА -- имеется ряд общих проявлений (тяжелая одышка, парадоксальный пульс, вынужденное положение сидя и диффузный визинг, часто мешающий выслушать сердце). при БА : имеются анамнестические указания на переносимые ранее подобные приступы (больные, как правило, знают о «своей» БА); в период приступа нет выраженной потливости и гипоксемии; при перкуссии грудной клетки отмечается коробочный звук; в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы; при аускультации легких выявляется масса сухих, свистящих хрипов, иногда на ЭКГ — признаки перегрузки правых отделов сердца. при КА имеются: диссоциация степени тяжести больного и скудности аускультативных данных; участие дыхательных мышц менее выражено; более значителен цианоз кожи; при перкуссии грудной клетки чаще определяется притупление; рентгенологические проявления застоя крови в малом круге сохраняются достаточно долго. КА у пожилых больных может быть смешанной (комбинация БА с имеющейся кардиальной патологией); ТЭЛА крупных ветвей . Приступ удушья чаще развивается после появления боли в сердце на фоне цианоза, признаки ОПЖН. ЭКГ -- острая перегрузка правых отделов сердца, S 1 — Q 3 ; рентгенография легких — повышение купола диафрагмы на стороне поражения и разнообразные инфильтративные тени (реже). PowerPoint Presentation: Лабораторные исследования при ОРДСВ : КЩС артериальной крови (оценивает степень гипоксии, уровни рСО 2 , рО 2 , рН), ОАК, уровни глюкозы, мочевины, креатинина, электролитов, АСТ, АЛТ, КФК; общий анализ мочи и микробиологические тесты. В начальной фазе в КЩС определяют: повышение рН, существенно сниженное рО 2 или низкое рСО 2 . Изменения ОРДСВ лучше оцениваются динамикой КЩС, чем рентгенологическими данными. Другие исследования (поиск причины ОРДСВ): рентгенограмма легких - в начале отмечаются расширения легочных сосудов (усиление сосудистого рисунка). Через 12-24 ч неожиданно нарастают признаки отека обоих легких, на фоне очаговых, сливающихся теней (по типу «снежной бури»). Через неделю добавляется бактериальное поражение с очагами, которые трудно отличить от имеющихся изменений, обусловленных ОЛ. КТ грудной клетки - разбросанные изменения, неоднородные по типу «молочного оконного стекла» вследствие заполнения аоьвеол и отека межуточной ткани. Для исключения КОЛ показана ЭхоКГ. Главные критерии диагностики ОРДСВ – неожиданное начало заболевания, гипоксемия, двухсторонний воспалительный инфильтрат в легких на рентгенограммах легких, отсутствие клинических признаков повышения давления в ЛПр PowerPoint Presentation: Цели лечения ОСН – уменьшение выраженности симптомов (диспноэ, слабости, клинических проявлений СН, увеличение диуреза) и стабилизация гемодинамического состояния (увеличение сердечного выброса и снижение ДЗЛА). Общие принципы лечения ОСН : вазодилататоры (нитраты) -- при гипоперфузии, адекватном АД, застойных явлениях и низком диурезе. Уменьшают застой в легких, не влияют на УОС, не приводят к росту ПО 2 миокардом (при ОКС); введение морфина (вызывает дилатацию вен, мелких артерий и урежение ЧСС) на начальных этапах лечения тяжелой ОСН, особенно у больных с одышкой и психомоторным возбуждением; неинвазивная вентиляция с созданием (+) Р в дыхательных путях (улучшение оксигенации, предотвращение инфекционных, механических осложнений); при необходимости, рано назначаются АБ (больные часто подвержены инфекционным осложнениям, обычно респираторного тракта, мочевых путей или нозокомиальными); поддержание нормального уровня гликемии увеличивает выживаемость пациентов с СД в тяжелом состоянии (часто возникает гипергликемия) и теплового, азотистого баланса ; сохранение почечной функции. Между ОСН и ОПН имеется связь (они могут быть причинными факторами, усугублять или влиять на исход другого состояния); антикоагулянты -- при лечении ОКС, ФП. PowerPoint Presentation: Лечение ОПЖН . Если это состояние возникло на фоне ИМ ПЖ, то проводится разгрузка малого круга кровообращения — массивная терапия петлевыми диуретиками (в/в лазикс по 40—80 мг). Но при ТЭЛА лазикс не вводится . СГ не показаны при митральном стенозе и ИМ ПЖ. Периферические вазодилататоры также не назначают из-за возможности развития синдрома «заклинивания». ТЭЛА крупной ветви -- тромболизис (в/в, капельное введение стрептокиназы в начальной дозе 0,25 млн. ЕД в 100 мл изотонического раствора NaCl в течение 30 минут, позднее вводится в/в, капельно в дозе 1,25 млн. ЕД (со скоростью 100000 ЕД/час). Через 3—6 часов после введения стрептокиназы -- гепаринотерапия (10000 ЕД струйно). Затем еще на протяжении 6-7 суток вводят п/к гепарин (под контролем АЧТВ) с постепенной отменой его. За 2-3 дня до полной отмены гепарина добавляют варфарин (под контролем МНО). ТЭЛА мелкой ветви -- в/в, струйно НФГ со скоростью 1000 ЕД/час, потом (в первые сутки) в/в, капельно в сут. дозе 30000 ЕД под контролем АЧТВ, - после чего переходят на п/к введение НФГ (по 5000—10000 ЕД 4 р\сут) или НМВГ. Устранение обструкции бронхов и гуморально-рефлекторных реакций (снижение АД и проницаемости сосудов), при ТЭЛА в/в вводят эуфиллин струйно или капельно (10 мл 2,4%) и ГКС (преднизолон 90—120 мг). По показаниям назначают: АБ (при инфаркт-пневмонии). При остром или подостром легочном сердце на фоне ФП и выраженной ХСН вводят в/в СГ (дигоксин). PowerPoint Presentation: Лечение ОРДСВ : минимизировать накопление отека ( ↓ ОЦК, ↓Р гидростатическое); поддержание гемодинамических параметров ; воздействие на альвеоло-капиллярную мембрану (улучшают легочной капиллярный кровоток; не показаны ГКС, хотя они достаточно эффективны в фазе пролиферации); активный поиск инфекции и ее адекватно е лечение ; респираторная поддержка , при ее не эффективности – обеспечение искусственной оксигенации (40-50% О 2 при раО 2 ~90 мм рт. ст.) и элиминации СО 2 . ИВЛ (с минимальным повреждением легочной ткани) используют: когда ЧД>30/мин или когда для поддержания раО 2 >70 мм рт. ст. необходима содержание кислорода в дыхательной смеси >60%; дренаж мокроты ; устранение СПОН . PowerPoint Presentation: В основе развития КОЛ лежит нарушение равновесия: преобладание активности ПЖ (приток крови) над ЛЖ (отток крови). КОЛ возникает в результате систоло-диастолической дисфункции ЛЖ и нарушения систолы ЛПр, сопровождающихся повышением давления в венах, а затем и в артериях МКК . При отсутствии или неэффективном лечении больного КА продолжается пропотевание жидкости из интерстициальной ткани (на фоне не адекватного лимфатического дренажа, нарушения трансэпителиальных механизмов и недостаточности противостоящих ОЛ механизмов), она заполняет альвеолы — формируется ОЛ , с последующим ухудшением диффузии О2 и СО2, усилением одышки и снижением Sa 0 2 <90%. Компенсаторные механизмы в период развития КОЛ – активация РААС, САС и тахикардия. Рост внутрисосудистого сопротивления, с одной стороны, - компенсаторный механизм (связанный с уменьшением фильтрации жидкости из сосудов в интерстиций), а с другой стороны – повышение сопротивления в сосудах вызывает усиление гемодинамических нарушений при КОЛ. Ответ на эту приспособительную реакцию – тахикардия, и как ее следствие, укорочение времени диастолы, приводящее к снижению способности ЛЖ наполняться кровью. В итоге данная приспособительная реакция способствует утяжелению КОЛ . PowerPoint Presentation: Неотложные мероприятия при КОЛ : оксигенотерапия (ингаляции увлажненного кислорода через маску или носовые катетеры) с целью ↓ ОДН (↑ повышение S a O 2 крови >95%); пеногашение (ингаляции O 2 через носовые катетеры, пропущенного через 30—50% этиловый спирт или антифомсилан 2-3 мл 10%); восстановление гемодинамики (главное - ↓Р гидростатическое в легких) — ↓ венозного притока к сердцу (преднагрузки) и давления в МКК; уменьшение ОЦК и дегидратация легких (периферические вазодилататоры и мочегонные); вазопрессоры (допамин, норадреналин и реже милринон) при гипотензии; облегчение работы миокарда (устранение избыточной гиперкатехолинемии и нервно-психического напряжения, коррекция КЩС и электролитного баланса). PowerPoint Presentation: ОСН – это тяжелое осложнение многих сердечных нарушений. При некоторых из них только немедленное хирургическое лечение (коронарная реваскуляризация, коррекция анатомических поражений, протезирование клапанов, временная поддержка кровообращения посредством вспомогательных устройств) улучшает прогноз . Кардиальные нарушения и ОСН, требующие интервенционного (ВАБК, ПЧКА) или хирургического лечения: КШ при ИМ у больных с ИБС; постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки; разрыв свободной стенки сердца; острая декомпенсация ранее имевшегося клапанного заболевания сердца; аневризма аорты или ее расслоение и разрыв в полость перикарда; острая митральная регургитация при – разрыве или дисфункции ишемизированной папиллярной мышцы, эндокардите, травме; острая аортальная регургитация (при эндокардитах, расслоении аорты, закрытой грудной травме); острая декомпенсация кардиомиопатии, требующая использования механической поддержки кровообращения.

Related presentations


Other presentations created by tijey

Lomonosov1
24. 04. 2014
0 views

Lomonosov1

Antarctida
24. 04. 2014
0 views

Antarctida

file_20091104154333
25. 04. 2014
0 views

file_20091104154333

file_20100915173441
25. 04. 2014
0 views

file_20100915173441

file_20110628230906
25. 04. 2014
0 views

file_20110628230906

Famous_People_o
25. 04. 2014
0 views

Famous_People_o

aboufam
28. 04. 2014
0 views

aboufam

1Moscow
28. 04. 2014
0 views

1Moscow

lonzoo
28. 04. 2014
0 views

lonzoo

pr_eng_1
28. 04. 2014
0 views

pr_eng_1

Стоунхендж
02. 05. 2014
0 views

Стоунхендж

Профессии
02. 05. 2014
0 views

Профессии

Учись писать ЭССЕ
30. 04. 2014
0 views

Учись писать ЭССЕ

Великобритания
09. 05. 2014
0 views

Великобритания

Сатурн
10. 05. 2014
0 views

Сатурн

Кометы
10. 05. 2014
0 views

Кометы

zvezdnoe-nebo
10. 05. 2014
0 views

zvezdnoe-nebo

Астрономы
10. 05. 2014
0 views

Астрономы

Планета Марс
10. 05. 2014
0 views

Планета Марс

Наша галактика
10. 05. 2014
0 views

Наша галактика

Джордано Бруно
10. 05. 2014
0 views

Джордано Бруно

Теории Коперника
10. 05. 2014
0 views

Теории Коперника

Астероиды
10. 05. 2014
0 views

Астероиды

Gagarin
17. 05. 2014
0 views

Gagarin

Наша Галактика
17. 05. 2014
0 views

Наша Галактика

Нептун
18. 05. 2014
0 views

Нептун

Юпитер
18. 05. 2014
0 views

Юпитер

Луна
18. 05. 2014
0 views

Луна

Планета Венера
20. 05. 2014
0 views

Планета Венера

Эволюция звезд
20. 05. 2014
0 views

Эволюция звезд

Луноходы
20. 05. 2014
0 views

Луноходы

Планета Уран
20. 05. 2014
0 views

Планета Уран

Планета Меркурий
20. 05. 2014
0 views

Планета Меркурий

27394___
20. 05. 2014
0 views

27394___

Астровикторина
20. 05. 2014
0 views

Астровикторина

TRAV 2
09. 05. 2014
0 views

TRAV 2

eye-anathomy
23. 05. 2014
0 views

eye-anathomy

ТИП ПРОСТЕЙШИЕ
23. 05. 2014
0 views

ТИП ПРОСТЕЙШИЕ

Водоросли
23. 05. 2014
0 views

Водоросли

Клонирование
24. 05. 2014
0 views

Клонирование

Нейроцитология
25. 05. 2014
0 views

Нейроцитология

Внутренняя среда
25. 05. 2014
0 views

Внутренняя среда

Тип Губкки
25. 05. 2014
0 views

Тип Губкки

Аристотель
26. 05. 2014
0 views

Аристотель

Агроценоз
26. 05. 2014
0 views

Агроценоз

osen
26. 05. 2014
0 views

osen

bespoloe
26. 05. 2014
0 views

bespoloe

vodnye-mlekopitajuschie
26. 05. 2014
0 views

vodnye-mlekopitajuschie

VIDY-PINGVINOV
26. 05. 2014
0 views

VIDY-PINGVINOV

biosintez-belka
26. 05. 2014
0 views

biosintez-belka

v_mire_zhivotnykh
26. 05. 2014
0 views

v_mire_zhivotnykh

водоросли
26. 05. 2014
0 views

водоросли

20717___
26. 05. 2014
0 views

20717___

Ткани растений
26. 05. 2014
0 views

Ткани растений

Типы галактик
20. 05. 2014
0 views

Типы галактик

Париж
30. 05. 2014
0 views

Париж

Антарктида
30. 05. 2014
0 views

Антарктида

цвета
30. 05. 2014
0 views

цвета

Теремок
30. 05. 2014
0 views

Теремок

Своя игра
30. 05. 2014
0 views

Своя игра

Осторожно огонь
30. 05. 2014
0 views

Осторожно огонь

Игры с буквами
30. 05. 2014
0 views

Игры с буквами

Найдём  ошибку
30. 05. 2014
0 views

Найдём ошибку

Минералы
30. 05. 2014
0 views

Минералы

Svyatogorii
30. 05. 2014
0 views

Svyatogorii

Африка игра
30. 05. 2014
0 views

Африка игра

БАМ - деловая игра
30. 05. 2014
0 views

БАМ - деловая игра

son
31. 05. 2014
0 views

son

1sentyabrya
31. 05. 2014
0 views

1sentyabrya

Стрекозы
31. 05. 2014
0 views

Стрекозы

tigri
31. 05. 2014
0 views

tigri

cveta2
31. 05. 2014
0 views

cveta2

leto
31. 05. 2014
0 views

leto

slovarik
31. 05. 2014
0 views

slovarik

Биты и байты
01. 06. 2014
0 views

Биты и байты

MS Office в школе
01. 06. 2014
0 views

MS Office в школе

InternetIVozmognosti
01. 06. 2014
0 views

InternetIVozmognosti

IstoriyaEVM
01. 06. 2014
0 views

IstoriyaEVM

Microsoft Office Access
01. 06. 2014
0 views

Microsoft Office Access

info_klub
01. 06. 2014
0 views

info_klub

Сложные условия
01. 06. 2014
0 views

Сложные условия

подготовка к егэ
01. 06. 2014
0 views

подготовка к егэ

файловая система
01. 06. 2014
0 views

файловая система

reshenie_zadani
01. 06. 2014
0 views

reshenie_zadani

istorija_tehniki
01. 06. 2014
0 views

istorija_tehniki

Нанотехнологии
01. 06. 2014
0 views

Нанотехнологии

Графика Ermakova
01. 06. 2014
0 views

Графика Ermakova

pokolenija
01. 06. 2014
0 views

pokolenija

vvedenie
01. 06. 2014
0 views

vvedenie

16539___
01. 06. 2014
0 views

16539___

vizualnaja-sreda-delphi
01. 06. 2014
0 views

vizualnaja-sreda-delphi

Arhivaciya_dannyh
01. 06. 2014
0 views

Arhivaciya_dannyh

vychislitelnye-seti
01. 06. 2014
0 views

vychislitelnye-seti

22986_DdC
03. 06. 2014
0 views

22986_DdC

chislo_i_kodirovanie
03. 06. 2014
0 views

chislo_i_kodirovanie

тест молирование
03. 06. 2014
0 views

тест молирование

3137_97
03. 06. 2014
0 views

3137_97

Архитектура ПК
03. 06. 2014
0 views

Архитектура ПК

moi gor 1
30. 05. 2014
0 views

moi gor 1

Алгоритмы
01. 06. 2014
0 views

Алгоритмы

Вселенная
20. 05. 2014
0 views

Вселенная

MH8-1
06. 06. 2014
0 views

MH8-1

17629_Fl7
08. 06. 2014
0 views

17629_Fl7

почва
30. 05. 2014
0 views

почва

I_Muromec
10. 06. 2014
0 views

I_Muromec

Lomonosov
10. 06. 2014
0 views

Lomonosov

16066__Fh
10. 06. 2014
0 views

16066__Fh

Akhmatova
10. 06. 2014
0 views

Akhmatova

ostrovsk
10. 06. 2014
0 views

ostrovsk

В
10. 06. 2014
0 views

В

17948_______
10. 06. 2014
0 views

17948_______

17896___
10. 06. 2014
0 views

17896___

16624___1805-1807_
10. 06. 2014
0 views

16624___1805-1807_

Мышечная система
23. 05. 2014
0 views

Мышечная система

ЖИВОТНЫЕ СЕВЕРА
31. 05. 2014
0 views

ЖИВОТНЫЕ СЕВЕРА

Наше Солнце
20. 05. 2014
0 views

Наше Солнце

Спорт для детей
31. 05. 2014
0 views

Спорт для детей

17979__
23. 06. 2014
0 views

17979__

18334_-_-_3-4
23. 06. 2014
0 views

18334_-_-_3-4

1812-Tolstoj
23. 06. 2014
0 views

1812-Tolstoj

20292_c6_
24. 06. 2014
0 views

20292_c6_

блок
24. 06. 2014
0 views

блок

Маяковск
24. 06. 2014
0 views

Маяковск

lermontov
24. 06. 2014
0 views

lermontov

Tahjka
24. 06. 2014
0 views

Tahjka

16566___11_
24. 06. 2014
0 views

16566___11_

Воронцова Е.К
24. 06. 2014
0 views

Воронцова Е.К

17592____
24. 06. 2014
0 views

17592____

Цветаева
24. 06. 2014
0 views

Цветаева

17848_.
24. 06. 2014
0 views

17848_.

18957__10_
24. 06. 2014
0 views

18957__10_

Орехова И.В
03. 07. 2014
0 views

Орехова И.В

презентация
03. 07. 2014
0 views

презентация

Ломоносов
03. 07. 2014
0 views

Ломоносов

Сравнение
03. 07. 2014
0 views

Сравнение

gotika_histori
03. 07. 2014
0 views

gotika_histori

сонет
03. 07. 2014
0 views

сонет

Drobi
05. 07. 2014
0 views

Drobi

stepenj_sv-va_7
08. 07. 2014
0 views

stepenj_sv-va_7

simmetrija_10
08. 07. 2014
0 views

simmetrija_10

uproschenie_5
08. 07. 2014
0 views

uproschenie_5

vertik_ugli
08. 07. 2014
0 views

vertik_ugli

koefficient
08. 07. 2014
0 views

koefficient

simmetrija
08. 07. 2014
0 views

simmetrija

grafi_opredelen
08. 07. 2014
0 views

grafi_opredelen

dvigenie
08. 07. 2014
0 views

dvigenie

Яды и противоядия
09. 07. 2014
0 views

Яды и противоядия

Подготовка к ЕГЭ
09. 07. 2014
0 views

Подготовка к ЕГЭ

21312312
09. 07. 2014
0 views

21312312

razrezanie
09. 07. 2014
0 views

razrezanie

Четырехугольники
09. 07. 2014
0 views

Четырехугольники

matem_jazik
09. 07. 2014
0 views

matem_jazik

Площадь
09. 07. 2014
0 views

Площадь

sfera_i_shar
09. 07. 2014
0 views

sfera_i_shar

Тригон_начало_10кл
09. 07. 2014
0 views

Тригон_начало_10кл

S_edinici
09. 07. 2014
0 views

S_edinici

tekctovie
09. 07. 2014
0 views

tekctovie

cilindr_k_uroku
09. 07. 2014
0 views

cilindr_k_uroku

sfera_okolo
09. 07. 2014
0 views

sfera_okolo

25. 09. 2014
0 views

Аборты
13. 07. 2014
0 views

Аборты

Дезинфекция
13. 07. 2014
0 views

Дезинфекция

Цирроз печени
13. 07. 2014
0 views

Цирроз печени

Аллергия
13. 07. 2014
0 views

Аллергия

Гепатит С
13. 07. 2014
0 views

Гепатит С

Антибиотики
13. 07. 2014
0 views

Антибиотики

Травмы глаз
13. 07. 2014
0 views

Травмы глаз

Запор
13. 07. 2014
0 views

Запор

Астма
13. 07. 2014
0 views

Астма

Фармакология
13. 07. 2014
0 views

Фармакология

Электротерапия
13. 07. 2014
0 views

Электротерапия

Инъекции
13. 07. 2014
0 views

Инъекции

Гайморит
13. 07. 2014
0 views

Гайморит

25. 09. 2014
0 views

мхк Гюго
14. 07. 2014
0 views

мхк Гюго

olimp_bogi
14. 07. 2014
0 views

olimp_bogi

бернини
14. 07. 2014
0 views

бернини

ottepelj
14. 07. 2014
0 views

ottepelj

115_zts
14. 07. 2014
0 views

115_zts

25. 09. 2014
0 views

olmeki-drevnjaja-civilizacija
14. 07. 2014
0 views

olmeki-drevnjaja-civilizacija

25. 09. 2014
0 views

Культура
15. 07. 2014
0 views

Культура

vozrogdenie
15. 07. 2014
0 views

vozrogdenie

Чарли Чаплин
15. 07. 2014
0 views

Чарли Чаплин

fovizm
15. 07. 2014
0 views

fovizm

Франсиско Гойя
15. 07. 2014
0 views

Франсиско Гойя

Ференц Лист
15. 07. 2014
0 views

Ференц Лист

ornament
15. 07. 2014
0 views

ornament

Экспрессионизм
15. 07. 2014
0 views

Экспрессионизм

Биография А.А
15. 07. 2014
0 views

Биография А.А