Вирусные гепатиты

Information about Вирусные гепатиты

Published on July 13, 2014

Author: tijey

Source: authorstream.com

Content

Кафедра поликлинической терапии: Кафедра поликлинической терапии Лечебный факультет ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ Выполнили студенты гр. Л-608 В: Семёнова С.И. Фазылова С.Т. Иманкулова А.Р. Сагитова З.З. Вирусные гепатиты – это группа заболеваний, вызываемая гепатотропными вирусами, характеризующаяся преимущественным поражением печени с развитием общетоксического синдрома, гепатоспленомегалией, нарушением функции и появлением желтухи. : Вирусные гепатиты – это группа заболеваний, вызываемая гепатотропными вирусами, характеризующаяся преимущественным поражением печени с развитием общетоксического синдрома, гепатоспленомегалией, нарушением функции и появлением желтухи. Строение печени: Строение печени Этиотропная классификация гепатитов: 1. Инфекционный (вирусный) гепатит: - Энтеральные гепатиты: Гепатит А Гепатит Е - Парентеральные гепатиты: Гепатит B Гепатит C Гепатит D Гепатит F Гепатит G - Гепатиты как компонент: жёлтой лихорадки, цитомегаловирусной инфекции, краснухи, эпидемического паротита, инфекции вируса Эпштейна-Барр, разнообразных инфекций герпеса, лихорадки Ласса, СПИДа. - Бактериальные гепатиты: при лептоспирозе, сифилисе. 2. Токсический гепатит 3. Лучевой гепатит (компонент лучевой болезни) 4. Гепатиты как следствие аутоиммунных заболеваний Этиотропная классификация гепатитов Вирусные гепатиты A, E (энтеральные гепатиты): Вирусные гепатиты A, E (энтеральные гепатиты) Гепатит А Гепатит Е Определение Инфекционное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, клинически и морфологически характеризующееся поражением печени с развитием симптомокомплекса острого гепатита. Острое инфекционное поражение печени, проявляющееся симптомами интоксикации и, реже, желтухой PowerPoint Presentation: Этиология Hepatitis A virus (HAV) род Hepatovirus семейство Picornaviridae одноцепочечный РНК- содержащий вирус устойчив к действию кислот, щелочей, эфира и хлороформа губительно кипячение 3-5 минут (Рис.1) Hepatitis E virus (HEV) - род Calicivirus семейство Caliciviridae одноцепочечный РНК- содержащий вирус устойчив к действию дезинфецирующих растворов, низких температур менее вирулентный, чем HAV (Рис.2) Эпидемиология Источник инфекции: субклинические больные безжелтушные больные желтушные больные Источник инфекции: субклинические больные безжелтушные больные желтушные больные Рис. 1 Частицы вируса гепатита А : Рис. 1 Частицы вируса гепатита А Рис. 2 Вирус гепатита E: Рис. 2 Вирус гепатита E PowerPoint Presentation: Механизм передачи: фекально-оральный контактно-бытовой водный путь алиментарный Заболеваемость: преимущественно дети и подростки (около 80%) сезонность летне-осенняя иммунитет стойкий, пожизненный. Механизм передачи: фекально-оральный контактно-бытовой водный путь алиментарный Заболеваемость: резко выпаженная неравномерность преимущественно лица 15-25 лет высокая летальность. Патогенез - прямое цитопатическое действие вируса синдром цитолиза синдром холестаза ___ PowerPoint Presentation: - мезенхимально - воспалительный синдром ___ Клиника Инкубационный период – 7-50 дней I. Преджелтушный период (1 неделя): - диспептический синдром (боль в животе, тошнота, рвота, анорексия, диарея) - гриппоподобный вариант (лихорадка, кашель, насморк) - астеновегетативный синдром (внезапная слабость) Инкубационный период – 20-65 дней I. Преджелтушный период (начало постепенное, длительность 3-5 дней): - диспептический синдром (боль в животе, тошнота, рвота, анорексия, диарея) - гриппоподобный вариант (кашель, насморк, лихорадка может отсутствовать) - латентный PowerPoint Presentation: II. Желтушный период: - быстрое нарастание желтухи (в течение первой недели) исчезновение симптомов интоксикации после появления желтухи длительность желтушного периода в среднем 2-3 недели преимущественно лёгкое и среднетяжелое течение заболевания (97-98 %) период выздоровления 1-3 мес. II. Желтушный период: сохраняются симптомы интоксикации до недели и более тяжёлое течение у беременных во второй половине беременности у 20-30 % возможно развитие холестатических форм. Диагностика Жалобы (см. клинику) Сбор анамнеза Физикальные данные: - гепатомегалия ___ PowerPoint Presentation: спленомегалия метеоризм брадикардия визуальная оценка мочи (тёмная) Лабораторные данные: ОАК: лейкопения лимфоцитоз тромбоцитопения ОАМ: холиурия БХ: билирубинемия (прямая фракция) гипертрансаминаземия ___ PowerPoint Presentation: (АЛТ и АСТ увеличены в 20-100 раз) диспротеинемия увеличение маркёров холестаза (ЩФ, ГГТ, холестерин, 5-НК) повышение тимоловой пробы снижение сулемовой пробы Серологические тесты: - анти- HAV IgM в сыворотке крови методом ИФА - показатель активности инфекции - анти- HAV IgG – показатель перенесенной инфекции. - RNA-HAV методом ПЦР в крови ___ Серологические тесты: - анти- HEV IgM в сыворотке крови методом ИФА - показатель активности инфекции - RNA-HEV методом ПЦР в крови PowerPoint Presentation: Лечение Немедикаментозное лечение: необходима адекватная регидратация (увеличение кол-ва принимаемой жидкости до 1,5-2 л в сутки) показан постельный режим необходим полный отказ от употребления алкоголя Лекарственная терапия: Колестирамин (по 4 г внутрь 2 раза в день) – симптоматическое средство от кожного зуда Преднизолон (30 мг / сут с постепенным снижением дозы) Урсодезоксихолевая кислота (10-15 мг / кг / сут на 4-6 нед.) ___ PowerPoint Presentation: Профилактика 1.Соблюдение правил личной гигиены. 2. Контроль за качеством питьевой воды и продуктов питания. 3. Иммунопрофилактика гепатита А включает введение вакцины или иммуноглобулина. 1.Соблюдение правил личной гигиены. 2. Контроль за качеством питьевой воды и продуктов питания. 3. Специфической иммунопрофилактики нет. Хронические вирусные гепатиты (парентеральные гепатиты): Хронические вирусные гепатиты (парентеральные гепатиты) Хронический вирусный гепатит (ХВГ) – это хроническое воспаление печени, вызываемое гепатотропными вирусами, продолжающееся без тенденции к улучшению не менее 6 месяцев. Подавляющее большинство случаев ХВГ обусловлено вирусами гепатитов B, C и D . Роль других гепатотропных вирусов ( F, G, TTV, SEN и пр.) сомнительна. Классификация хронических гепатитов (принята на Международном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе в 1994 г.): Классификация хронических гепатитов (принята на Международном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе в 1994 г.) Вирусный гепатит В: Вирусный гепатит В Гепатит В – одна из наиболее распространенных инфекций. В мире насчитывают приблизительно 300-500 млн. больных хроническим гепатитом В (ХГВ). К регионам с высокой распространенностью (10-20 %) относят Южную Азию, Китай, Индонезию, страны тропической Африки, острова Тихого океана, Аляску. Этиология: Этиология Возбудитель HBV -инфекции – ДНК-вирус из семейства Hepadnaviridae . Геном HBV представлен неполной двухнитевой кольцевой молекулой ДНК. Выделяют 9 генотипов вируса (от A до H ). Вирус устойчив во внешней среде. Рис. 3 Вирус гепатита В: Рис. 3 Вирус гепатита В Эпидемиология: Эпидемиология Основной путь передачи – парентеральный (инъекционный, гемотрансфузионный), а так же через поврежденные слизистые оболочки и кожные покровы. Для гепатита В характерна высокая контагиозность - заражение возможно при попадании на повреждённую кожу или слизистые оболочки ничтожно малого количества инфицированного материала (0,0001 мл крови). Патогенез: Патогенез В патогенезе хронического вирусного гепатита В имеет значение биологический цикл развития HBV (его персистирование, репликация и интеграция в ДНК гепатоцита) и иммунный ответ макроорганизма. (Рис. 6) Вирус гепатита В не оказывает цитопатогенного действия на гепатоциты, их повреждение связано с иммунопатологическими реакциями, возникающими на вирусные антигены и аутоантигены. При заражении HBV в гепатоцитах происходит репликация ДНК HBV, синтез HBsAg, HBeAg, HBcorAg. Репликация вируса возможна и вне печени. HBsAg и HBcorAg выявлены в макрофагах, клетках половых, слюнных желез, щитовидной железы, поджелудочной железы, костном мозге. Прогрессирование хронического гепатита связано с репликацией вируса, поддерживающей иммуновоспалительный процесс. PowerPoint Presentation: Основными мишенями иммунной агрессии являются HBcorAg, HBeAg, a также печеночные аутоантигены. Ведущее значение имеет Т-клеточный и антителозависимый клеточный цитолиз. В фазу репликации происходит усиление иммунного ответа на циркулирующие и тканевые антигены HBV, что приводит к массивному повреждению паренхимы печени. При переходе вируса в фазу интеграции активность воспалительного процесса в паренхиме печени уменьшается, а в ряде случаев формируется «вирусоносительство», когда в ткани печени не обнаруживается клеточная воспалительная инфильтрация и некрозы. Рис. 4 Биологический цикл развития HBV: Рис. 4 Биологический цикл развития HBV Клиника острого вирусного гепатита В (ОВГВ): Клиника острого вирусного гепатита В (ОВГВ) Продолжительность инкубационного периода – от 30 до 180 дней (чаще 2-3 мес). Преджелтушный период: продолжается 3-15 сут и характеризуется симптомами интоксикации (лихорадка, общая слабость, вялость, апатия, раздражительность, нарушение сна, снижение аппетита), артралгиями, болями в правом подреберье. В некоторых случаях наблюдают кожную сыпь. В последние 1-2 дня периода происходят обесцвечивание кала и потемнение мочи. Желтушный период продолжается от 10-14 до 30-40 дней. Желтушное окрашивание сначала появляется PowerPoint Presentation: на слизистых оболочках, затем на коже. Симптомы интоксикации после появления желтухи обычно усиливаются. Печень и селезёнка (в 30-50% случаев) увеличиваются. Появляется брадикардия, снижение АД, ослабление сердечных тонов. При тяжелых формах развиваются угнетение ЦНС различной степени выраженности, диспепсический, геморрагический синдромы. Отдельно выделяют злокачественную фульминантную форму, обусловленную массивным некрозом гепатоцитов с развитием ОПН. Период реконвалесценции начинается после исчезновения желтухи и заканчивается после полного клинико-лабораторного разрешения заболевания, что обычно происходит через 3 месяца после его начала. Вирусный гепатит С: Вирусный гепатит С Гепатит С – самая частая форма хронических заболеваний печени в большинстве европейских стран и Северной Америке. По данным ВОЗ, в мире насчитывается не менее 170 млн инфицированных HCV . Этиология: Этиология Возбудитель H С V -инфекции – РНК-содержащий вирус из семейства Flaviviridae. Геном вируса образован однонитевой РНК. HCV генетически гетерогенен: выделяют 6 основных генотопов (1-6) и не менее 50 подтипов. Рис. 5 Вирус гепатита С: Рис. 5 Вирус гепатита С Эпидемиология: Эпидемиология По данным ВОЗ, в мире насчитывается не менее 170 млн. инфицированных HCV . Распространенность HCV – инфекции также значительно варьирует в различных регионах, составляя в среднем 0,5 – 2% (до 6,5 % в странах тропической Африки). HCV – инфекция обуславливает приблизительно 40 % случаев хронической патологии печени. Общее количество HCV -инфицированных в России – 1 млн. 700 тыс. человек. Патогенез: Патогенез Вирус попадает в организм так же, как и вирус гепатита В, хотя может также проникать через неповрежденную кожу. Имея тропность к гепатоцитам, вирус оказывает на них прямое цитопатическое действие. Вследствие генетической гетерогенности вируса гепатита С он имеет множество антигенных вариантов, что затрудняет реализацию адекватного иммунного ответа. Вирусные частицы попадают в клетки макрофагальной системы организма и вызывают определенную реакцию с их стороны, направленную на элиминацию вируса. PowerPoint Presentation: В связи с тем, что антигенный состав вирусной частицы схож с антигенным составом гепатоцитов, а на поверхности гепатоцитов также имеются фрагменты вирусных частиц, синтезированных на вирусной РНК для последующей сборки в вирус, то имеет место быть аутоиммунный механизм поражения гепатоцитов. Кроме того, не исключается и прямое мутагенное действие вируса гепатита С на макрофаги, изменяющее их свойства так, что они становятся способными реагировать с антигенами гистосовместимости системы HLA и давать тем самым аутоиммунную реакцию. Рис. 6 Жизненный цикл вируса гепатита С: Рис. 6 Жизненный цикл вируса гепатита С Клиника острого вирусного гепатита С (ОВГС): Клиника острого вирусного гепатита С (ОВГС) Продолжительность инкубационного периода - 20-90 дней. ОВГС обычно протекает легко, преимущественно в безжелтушной или субклинической форме. Диагносцируют его относительно редко. Наиболее частые симптомы – анорексия, тошнота, рвота, дискомфорт в правом подреберье, иногда желтуха. Риск хронизации – более чем у 80% больных. Вирусный гепатит D: Вирусный гепатит D Гепатит D (гепатит-дельта) - вирусная антропонозная инфекция с парентеральным механизмом заражения, для которой характерно воспалительное поражение печени. Этиология: Этиология Заболевание вызывается неполным РНК-вирусом ( HDV , δ-вирус), для экспрессии которого требуется HBV с размером генома 19 нм. Относится к семейству Deltavirus. Рис. 7 Вирус гепатита D: Рис. 7 Вирус гепатита D Эпидемиология: Эпидемиология Путь передачи аналогичен при HBV -инфекции. HDV -инфекция наиболее распространена в Южной Европе, Северной Африке, на Ближнем Востоке, в Центральной и Южной Америке. В мире насчитывается около 15 млн. больных гепатитом D. Патогенез: Патогенез Механизмы повреждения ткани печени, вызываемого HDV (вирус гепатита D) и лежащего в основе гепатита D, не ясны. Полагают, что поражение печени в значительной степени связано с иммунным ответом на HDV (вирус гепатита D)-инфекцию. Скорее всего, оно обусловлено взаимодействием таких факторов, как генотип HDV (вирус гепатита D), иммунная система больного и особенности HBV (вирус гепатита В) (генотип и репликационная активность). Клиника острого вирусного гепатита D (ОВГD): Клиника острого вирусного гепатита D (ОВГ D ) Клинические проявления коинфекции (одновременное заражение HBV и HDV ) в целом идентичны таковым при ОВГВ. К особенностям можно отнести более короткий инкубационный период, наличие продолжительной высокой лихорадки, частое появление кожных высыпанийи мигрирующих болей в крупных суставах. Течение относительно благоприятное, риск хронизации не превышается, как у HBV . Хронические вирусные гепатиты: Хронические вирусные гепатиты Клинические проявления ХВГ достаточно полиморфны и включают широкий спектр симптомов. Диспепсический синдром связан с нарушением дезинтоксикационной функции печени, сопутствующей патолгией 12-перстной кишки и поджелудочной железы. Астенический синдром (слабость, утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность) выражен в большей или меньшей степени у больных ХВГ. Признаки поражения печени: PowerPoint Presentation: - при активном процессе обычно выявляют увеличение, уплотнение и болезненность печени; - желтуху (паренхиматозною) наблюдают относительно редко; - телеангиэктазии и пальмарная эритема обусловлены повышением концентрации эстрогенов и изменением чувствительности сосудистых рецепторов. Их выраженность коррелирует с активностью процесса и не всегда указывает на цирроз печени. - портальная гипертензия (асцит, спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода) появляются и прогрессируют признаки печёночной недостаточности. - аменорея, гинекомастия, снижение полового влечения связаны с нарушением метаболизма половых гормонов в печени (обычно в стадии цирроза). PowerPoint Presentation: Внепеченочные проявления при ХГВ развиваются достаточно редко и обычно представлены поражением почек, узелковым полиартериитом или криоглобулинемией. Несколько чаще внепеченочные проявления развиваются при ХГС. Возможны криоглобулинемия, мембранозный гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия, аутоиммунный тиреоидит, реже – синдром Шегрена, плоский лишай, серонегативный артриты, апластическая анемия, В-клеточная лимфома. Лабораторные исследования: Лабораторные исследования Обязательные методы обследования: Клинический анализ крови: возможны повышение СОЭ, лейкопения, лимфоцитоз, при фульминантной форме ОВГ – лейкоцитоз. Общий анализ мочи: при ОВГ и обострении ХВГ возможно появление жёлчных пигментов (преимущественно прямого билирубина), уробилина. Биохимический анализ крови: PowerPoint Presentation: - синдром цитолиза: повышение содержания АЛТ, АСТ; - синдром холестаза: повышение содержания общего билирубина, холестерина, ЩФ, γ-глутамилтранспептидазы, обычно наблюдают при желтухе; - синдром мезенхимального воспаления: повышенное содержание иммуноглобулинов, повышение тимоловой пробы, снижение сулемовой пробы; - синдром печеночно-клеточной недостаточности: снижение протромбинового индекса, концентрации альбумина в сыворотке крови, холестерина, общего билирубина: выявляют при тяжелых формах ХВГ. PowerPoint Presentation: Маркёры вирусов гепатитов: Вирус гепатита В: HBsAg выявляется через 1-10 недель после инфицирования, его появление предшествует развитию клинических симтомов и повышению активности АЛТ / АСТ. При адекватном иммунном ответе он исчезает через 4-6 мес после инфицирования HBeAg указывает на репликацию вируса в гепатоцитах; обнаруживают в сыворотке практически одновременно с HBsAg ; Анти- HBe (АТ к е-Аг) в комплексе с анти- HBc IgG и анти- HBs свидетельствует о полном завершении инфекционного процесса. PowerPoint Presentation: Анти- HBc (АТ к ядерному Аг) – важный диагностический маркёр инфицирования. Анти- HBc IgM – один из наиболее ранних сывороточных маркёров ХВГВ и чувствительный маркёр HBV -инфекции. Указывает на репликацию вируса и активность процесса в печени; его исчезновение служит показателем либо санации организма от возбудителя, либо развития интегративной фазы HBV -инфекции. Анти- HBc IgG сохраняются многие годы; свидетельствуют об имеющейся или ранее перенесенной инфекции. HBV- ДНК и ДНК-полимераза – диагностические маркёры репликации вируса. PowerPoint Presentation: Вирус гепатита С: HCV РНК – самый ранний биохимический маркёр инфекции, возникает в срок от нескольких дней до 8 нед после инфицирования. В случаях выздоровления от ОВГС вирусная РНК исчезает из крови в течение 12 недель после появления первых симптомов. Анти- HCV определяют в крови не ранее чем через 8 нед после инфицирования. Он присутствует в крови приблизительно у половины больных с клинически манифестным ОВГС в дебюте заболевания. При субклинической инфекции АТ обычно появляются намного позже. Вирус гепатита D : анти- HDV IgM, HDV РНК (маркёр репликации HDV ). PowerPoint Presentation: Дополнительные методы обследования: Анализ кала: снижение содержания или отсутствие стеркобилина из-за прекращения поступления жёлчи в кишечник; появление стеркобилина в кале в желтушный период ОВГ – свидетельство разрешения желтухи. Концентрация в крови α -фетопротеина (скрининг гепатоцеллюлярной карциномы). Это исследование необходимо проводить в динамике. Инструментальные исследования: Инструментальные исследования Обязательные методы обследования: УЗИ печени и селезёнки: характерно повышение эхогенности паренхимы, уплотнения по ходу сосудов печени; Биопсия печени необходима для оценки степени поражения печени. Дополнительные методы обследования: КТ органов брюшной полости; ФЭГДС. Лечение: Лечение Немедикаментозное лечение: При ОВГ и обострениях ХВГ необходимо соблюдение постельного или полупостельного режима. Необходима сбалансированная диета. Употребление белков, натрия и жидкости ограничиваются только при декомпенстрованном циррозе печени. Рекомендуют исключить прием алкоголя. PowerPoint Presentation: Лекарственная терапия: Острые вирусные гепатиты: лечение преимущественно симптоматическое – дезинтоксикационная инфузионная терапия, энтеросорбенты, урсодезоксихолевая кислота при выраженном холестазе, в тяжёлых случаях – ГКС. Специфическая противовирусная терапия показана при ОВГС. Обычно применяют интерферон альфа по 3 млн МЕ подкожно в течение 12-24 нед в комбинации с рибавирином, что позволяет существенно снизить риск развития ХГС. Хронический вирусный гепатит В: - Интерферон альфа в дозе 5 млн МЕ / сут подкожно или 10 млн МЕ 3 раза в неделю в течение 4-6 месяцев. PowerPoint Presentation: - Пэгинтерферон альфа-2а (ПЕГАСИС) доза 180 мкг, подкожно 1 раз в неделю. Продолжительность лечения – 1 год. - Ламивудин назначают по 100 мг / сут перорально. Продолжительность курса лечения – 1 год. Хронический вирусный гепатит С: Обычно проводят комбинированную терапию: - пэгинтерферон альфа-2а по 180 мкг / кг подкожно 1 раз в неделю с рибавирином или пэгинтерферон альфа-2 b по 1,5 мкг / кг подкожно 1 раз в неделю с рибавирином, дозтровка которого зависит от массы тела. Монотерапию пэгинтерфероном альфа-2а или альфа- 2b проводят при наличии противопоказаний к приёму рибавирина. PowerPoint Presentation: Хронический вирусный гепатит D : лечение хронического гепатита D до настоящего времени остается нерешенной проблемой. Рекомендуется использовать интерферон альфа в высоких дозах (9-10 млн МЕ подкожно через день в течение не менее 48 нед), однако эффективность такой терапии довольно низкая. Профилактика: Профилактика Специфическая профилактика разработана только для гепатита В и включает в себя: мероприятия по предупреждению наркомании и беспорядочных половых связей; обязательную проверку на маркёры вирусных гепатитов препаратов крови и органов для трансплантации. необходимость соблюдать медицинским работникам предельную осторожность при PowerPoint Presentation: обращении с опасными в инфекционном отношении материалами (кровь и другие медицинские жидкости) или контактировавшими с ними медицинскими инструментами. Вакцинация против гепатита В показана всем новорожденным и детям до 12 лет, а также подросткам и взрослым из группы риска. В РФ с этой целью применяют генно-инженерные рекомбинантные вакцины. Врачебно-трудовая экспертиза: Врачебно-трудовая экспертиза Временная нетрудоспособность у больных хроническими гепатитами возникает в период обострения и составляет при I степени активности процесса 2-3 недели, при II – 3-4 недели. Рациональное трудоустройство больных, работающих в противопоказанных условиях труда, осуществляется по заключению и рекомендациям КЭК. Диспансеризация: Диспансеризация Проводятся регулярные осмотры больных с обязательным определением в крови основных биохимических показателей: билирубина, белка и его фракций, активности аминотрансфераз, протромбина. Назначается базисное или другие варианты лечения. Частота обследования зависит от формы хронического гепатита. Рис. 8 Больная вирусным гепатитом: Рис. 8 Больная вирусным гепатитом Рис. 9 Иктеричность склер: Рис. 9 Иктеричность склер Рис. 10 Печень на разрезе при вирусном гепатите: Рис. 10 Печень на разрезе при вирусном гепатите

Related presentations


Other presentations created by tijey

Lomonosov1
24. 04. 2014
0 views

Lomonosov1

Antarctida
24. 04. 2014
0 views

Antarctida

file_20091104154333
25. 04. 2014
0 views

file_20091104154333

file_20100915173441
25. 04. 2014
0 views

file_20100915173441

file_20110628230906
25. 04. 2014
0 views

file_20110628230906

Famous_People_o
25. 04. 2014
0 views

Famous_People_o

aboufam
28. 04. 2014
0 views

aboufam

1Moscow
28. 04. 2014
0 views

1Moscow

lonzoo
28. 04. 2014
0 views

lonzoo

pr_eng_1
28. 04. 2014
0 views

pr_eng_1

Стоунхендж
02. 05. 2014
0 views

Стоунхендж

Профессии
02. 05. 2014
0 views

Профессии

Учись писать ЭССЕ
30. 04. 2014
0 views

Учись писать ЭССЕ

Великобритания
09. 05. 2014
0 views

Великобритания

Сатурн
10. 05. 2014
0 views

Сатурн

Кометы
10. 05. 2014
0 views

Кометы

zvezdnoe-nebo
10. 05. 2014
0 views

zvezdnoe-nebo

Астрономы
10. 05. 2014
0 views

Астрономы

Планета Марс
10. 05. 2014
0 views

Планета Марс

Наша галактика
10. 05. 2014
0 views

Наша галактика

Джордано Бруно
10. 05. 2014
0 views

Джордано Бруно

Теории Коперника
10. 05. 2014
0 views

Теории Коперника

Астероиды
10. 05. 2014
0 views

Астероиды

Gagarin
17. 05. 2014
0 views

Gagarin

Наша Галактика
17. 05. 2014
0 views

Наша Галактика

Нептун
18. 05. 2014
0 views

Нептун

Юпитер
18. 05. 2014
0 views

Юпитер

Луна
18. 05. 2014
0 views

Луна

Планета Венера
20. 05. 2014
0 views

Планета Венера

Эволюция звезд
20. 05. 2014
0 views

Эволюция звезд

Луноходы
20. 05. 2014
0 views

Луноходы

Планета Уран
20. 05. 2014
0 views

Планета Уран

Планета Меркурий
20. 05. 2014
0 views

Планета Меркурий

27394___
20. 05. 2014
0 views

27394___

Астровикторина
20. 05. 2014
0 views

Астровикторина

TRAV 2
09. 05. 2014
0 views

TRAV 2

eye-anathomy
23. 05. 2014
0 views

eye-anathomy

ТИП ПРОСТЕЙШИЕ
23. 05. 2014
0 views

ТИП ПРОСТЕЙШИЕ

Водоросли
23. 05. 2014
0 views

Водоросли

Клонирование
24. 05. 2014
0 views

Клонирование

Нейроцитология
25. 05. 2014
0 views

Нейроцитология

Внутренняя среда
25. 05. 2014
0 views

Внутренняя среда

Тип Губкки
25. 05. 2014
0 views

Тип Губкки

Аристотель
26. 05. 2014
0 views

Аристотель

Агроценоз
26. 05. 2014
0 views

Агроценоз

osen
26. 05. 2014
0 views

osen

bespoloe
26. 05. 2014
0 views

bespoloe

vodnye-mlekopitajuschie
26. 05. 2014
0 views

vodnye-mlekopitajuschie

VIDY-PINGVINOV
26. 05. 2014
0 views

VIDY-PINGVINOV

biosintez-belka
26. 05. 2014
0 views

biosintez-belka

v_mire_zhivotnykh
26. 05. 2014
0 views

v_mire_zhivotnykh

водоросли
26. 05. 2014
0 views

водоросли

20717___
26. 05. 2014
0 views

20717___

Ткани растений
26. 05. 2014
0 views

Ткани растений

Типы галактик
20. 05. 2014
0 views

Типы галактик

Париж
30. 05. 2014
0 views

Париж

Антарктида
30. 05. 2014
0 views

Антарктида

цвета
30. 05. 2014
0 views

цвета

Теремок
30. 05. 2014
0 views

Теремок

Своя игра
30. 05. 2014
0 views

Своя игра

Осторожно огонь
30. 05. 2014
0 views

Осторожно огонь

Игры с буквами
30. 05. 2014
0 views

Игры с буквами

Найдём  ошибку
30. 05. 2014
0 views

Найдём ошибку

Минералы
30. 05. 2014
0 views

Минералы

Svyatogorii
30. 05. 2014
0 views

Svyatogorii

Африка игра
30. 05. 2014
0 views

Африка игра

БАМ - деловая игра
30. 05. 2014
0 views

БАМ - деловая игра

son
31. 05. 2014
0 views

son

1sentyabrya
31. 05. 2014
0 views

1sentyabrya

Стрекозы
31. 05. 2014
0 views

Стрекозы

tigri
31. 05. 2014
0 views

tigri

cveta2
31. 05. 2014
0 views

cveta2

leto
31. 05. 2014
0 views

leto

slovarik
31. 05. 2014
0 views

slovarik

Биты и байты
01. 06. 2014
0 views

Биты и байты

MS Office в школе
01. 06. 2014
0 views

MS Office в школе

InternetIVozmognosti
01. 06. 2014
0 views

InternetIVozmognosti

IstoriyaEVM
01. 06. 2014
0 views

IstoriyaEVM

Microsoft Office Access
01. 06. 2014
0 views

Microsoft Office Access

info_klub
01. 06. 2014
0 views

info_klub

Сложные условия
01. 06. 2014
0 views

Сложные условия

подготовка к егэ
01. 06. 2014
0 views

подготовка к егэ

файловая система
01. 06. 2014
0 views

файловая система

reshenie_zadani
01. 06. 2014
0 views

reshenie_zadani

istorija_tehniki
01. 06. 2014
0 views

istorija_tehniki

Нанотехнологии
01. 06. 2014
0 views

Нанотехнологии

Графика Ermakova
01. 06. 2014
0 views

Графика Ermakova

pokolenija
01. 06. 2014
0 views

pokolenija

vvedenie
01. 06. 2014
0 views

vvedenie

16539___
01. 06. 2014
0 views

16539___

vizualnaja-sreda-delphi
01. 06. 2014
0 views

vizualnaja-sreda-delphi

Arhivaciya_dannyh
01. 06. 2014
0 views

Arhivaciya_dannyh

vychislitelnye-seti
01. 06. 2014
0 views

vychislitelnye-seti

22986_DdC
03. 06. 2014
0 views

22986_DdC

chislo_i_kodirovanie
03. 06. 2014
0 views

chislo_i_kodirovanie

тест молирование
03. 06. 2014
0 views

тест молирование

3137_97
03. 06. 2014
0 views

3137_97

Архитектура ПК
03. 06. 2014
0 views

Архитектура ПК

moi gor 1
30. 05. 2014
0 views

moi gor 1

Алгоритмы
01. 06. 2014
0 views

Алгоритмы

Вселенная
20. 05. 2014
0 views

Вселенная

MH8-1
06. 06. 2014
0 views

MH8-1

17629_Fl7
08. 06. 2014
0 views

17629_Fl7

почва
30. 05. 2014
0 views

почва

I_Muromec
10. 06. 2014
0 views

I_Muromec

Lomonosov
10. 06. 2014
0 views

Lomonosov

16066__Fh
10. 06. 2014
0 views

16066__Fh

Akhmatova
10. 06. 2014
0 views

Akhmatova

ostrovsk
10. 06. 2014
0 views

ostrovsk

В
10. 06. 2014
0 views

В

17948_______
10. 06. 2014
0 views

17948_______

17896___
10. 06. 2014
0 views

17896___

16624___1805-1807_
10. 06. 2014
0 views

16624___1805-1807_

Мышечная система
23. 05. 2014
0 views

Мышечная система

ЖИВОТНЫЕ СЕВЕРА
31. 05. 2014
0 views

ЖИВОТНЫЕ СЕВЕРА

Наше Солнце
20. 05. 2014
0 views

Наше Солнце

Спорт для детей
31. 05. 2014
0 views

Спорт для детей

17979__
23. 06. 2014
0 views

17979__

18334_-_-_3-4
23. 06. 2014
0 views

18334_-_-_3-4

1812-Tolstoj
23. 06. 2014
0 views

1812-Tolstoj

20292_c6_
24. 06. 2014
0 views

20292_c6_

блок
24. 06. 2014
0 views

блок

Маяковск
24. 06. 2014
0 views

Маяковск

lermontov
24. 06. 2014
0 views

lermontov

Tahjka
24. 06. 2014
0 views

Tahjka

16566___11_
24. 06. 2014
0 views

16566___11_

Воронцова Е.К
24. 06. 2014
0 views

Воронцова Е.К

17592____
24. 06. 2014
0 views

17592____

Цветаева
24. 06. 2014
0 views

Цветаева

17848_.
24. 06. 2014
0 views

17848_.

18957__10_
24. 06. 2014
0 views

18957__10_

Орехова И.В
03. 07. 2014
0 views

Орехова И.В

презентация
03. 07. 2014
0 views

презентация

Ломоносов
03. 07. 2014
0 views

Ломоносов

Сравнение
03. 07. 2014
0 views

Сравнение

gotika_histori
03. 07. 2014
0 views

gotika_histori

сонет
03. 07. 2014
0 views

сонет

Drobi
05. 07. 2014
0 views

Drobi

stepenj_sv-va_7
08. 07. 2014
0 views

stepenj_sv-va_7

simmetrija_10
08. 07. 2014
0 views

simmetrija_10

uproschenie_5
08. 07. 2014
0 views

uproschenie_5

vertik_ugli
08. 07. 2014
0 views

vertik_ugli

koefficient
08. 07. 2014
0 views

koefficient

simmetrija
08. 07. 2014
0 views

simmetrija

grafi_opredelen
08. 07. 2014
0 views

grafi_opredelen

dvigenie
08. 07. 2014
0 views

dvigenie

Яды и противоядия
09. 07. 2014
0 views

Яды и противоядия

Подготовка к ЕГЭ
09. 07. 2014
0 views

Подготовка к ЕГЭ

21312312
09. 07. 2014
0 views

21312312

razrezanie
09. 07. 2014
0 views

razrezanie

Четырехугольники
09. 07. 2014
0 views

Четырехугольники

matem_jazik
09. 07. 2014
0 views

matem_jazik

Площадь
09. 07. 2014
0 views

Площадь

sfera_i_shar
09. 07. 2014
0 views

sfera_i_shar

Тригон_начало_10кл
09. 07. 2014
0 views

Тригон_начало_10кл

S_edinici
09. 07. 2014
0 views

S_edinici

tekctovie
09. 07. 2014
0 views

tekctovie

cilindr_k_uroku
09. 07. 2014
0 views

cilindr_k_uroku

sfera_okolo
09. 07. 2014
0 views

sfera_okolo

25. 09. 2014
0 views

Аборты
13. 07. 2014
0 views

Аборты

Дезинфекция
13. 07. 2014
0 views

Дезинфекция

Цирроз печени
13. 07. 2014
0 views

Цирроз печени

Аллергия
13. 07. 2014
0 views

Аллергия

Гепатит С
13. 07. 2014
0 views

Гепатит С

Антибиотики
13. 07. 2014
0 views

Антибиотики

Травмы глаз
13. 07. 2014
0 views

Травмы глаз

Запор
13. 07. 2014
0 views

Запор

Астма
13. 07. 2014
0 views

Астма

Фармакология
13. 07. 2014
0 views

Фармакология

Электротерапия
13. 07. 2014
0 views

Электротерапия

Инъекции
13. 07. 2014
0 views

Инъекции

Гайморит
13. 07. 2014
0 views

Гайморит

25. 09. 2014
0 views

мхк Гюго
14. 07. 2014
0 views

мхк Гюго

olimp_bogi
14. 07. 2014
0 views

olimp_bogi

бернини
14. 07. 2014
0 views

бернини

ottepelj
14. 07. 2014
0 views

ottepelj

115_zts
14. 07. 2014
0 views

115_zts

25. 09. 2014
0 views

olmeki-drevnjaja-civilizacija
14. 07. 2014
0 views

olmeki-drevnjaja-civilizacija

25. 09. 2014
0 views

Культура
15. 07. 2014
0 views

Культура

vozrogdenie
15. 07. 2014
0 views

vozrogdenie

Чарли Чаплин
15. 07. 2014
0 views

Чарли Чаплин

fovizm
15. 07. 2014
0 views

fovizm

Франсиско Гойя
15. 07. 2014
0 views

Франсиско Гойя

Ференц Лист
15. 07. 2014
0 views

Ференц Лист

ornament
15. 07. 2014
0 views

ornament

Экспрессионизм
15. 07. 2014
0 views

Экспрессионизм