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Published on December 28, 2007

Author: Tarzen

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CLÍNICA MÉDICA NA BANDEIRA CIENTÍFICA:  CLÍNICA MÉDICA NA BANDEIRA CIENTÍFICA José Atta Clínica Geral - FMUSP Clínica Médica:  Clínica Médica queixas (e problemas) mais prevalentes: hipertensão arterial lombalgia precordialgia dores difusas diabetes mellitus Dispepsia Cefaléia Tontura Clínica Médica:  Clínica Médica Em termos populacionais, duas grandes preocupações: As doenças que matam e causam seqüelas As doenças que causam desconforto Principais causas de mortalidade:  Principais causas de mortalidade Clínica Médica :  Clínica Médica Portanto, mortalidade cardiovascular é sempre uma grande preocupação, quer seja na Suécia ou na África subsaariana, o mesmo se aplicando para as diversas regiões do Brasil Clínica Médica :  Clínica Médica Fatores de risco para mortalidade cardiovascular: Hipertensão Diabetes Tabagismo História familiar Sexo e idade Dislipidemia Clínica Médica :  Clínica Médica Fatores de risco para mortalidade cardiovascular: Obesidade Cintura Sedentarismo Proteína C-reativa Homocisteína Ácido úrico Clínica Médica - Hipertensão Arterial:  Clínica Médica - Hipertensão Arterial pressão arterial maior que 140x90mmHg pelo menos duas medidas em ocasiões separadas ou uso de medicação anti-hipertensiva uso de técnica adequada NÃO HÁ QUADRO CLÍNICO!!! Clínica Médica - Hipertensão Arterial:  Clínica Médica - Hipertensão Arterial 95% dos casos são primários (5% secundários) é fator de risco importante para doença cardiovascular causa lesões em órgãos-alvo (retinopatia, vasculopatia, cardiopatia, nefropatia) Clínica Médica - Hipertensão Arterial:  História médica: duração e níveis da pressão história de sintomas de DCV, ICC, IR, doença vascular periférica, diabetes, dislipidemia, disfunção sexual, gota, outras doenças história familiar sintomas sugestivos de causas secundárias situação do peso, hábitos, atividade física Clínica Médica - Hipertensão Arterial Clínica Médica - Hipertensão Arterial:  História médica: história dietária (sal, gordura, álcool, cafeina) uso de medicações, inclusive medicações sem prescrição ou produtos “naturais”, chás uso de drogas ilícitas relato de tratamentos prévios (efeitos colaterais e efetividade) história psico-social Clínica Médica - Hipertensão Arterial Clínica Médica - Hipertensão Arterial:  Exame clínico: medida nos dois braços (usar a maior) altura, peso e circunferência abdominal fundoscopia pescoço: tireóide, jugulares, carótida coração: ritmo, íctus, sopros, sons adicionais pulmões: estertores, roncos e sibilos abdomen: sopros, massas, aorta exame neurológico Clínica Médica - Hipertensão Arterial Clínica Médica - Hipertensão Arterial:  Laboratório (avaliar LOA, fatores de risco e causas secundárias) exame sumário de urina, hemograma, potássio, creatinina, glicose de jejum, colesterol total e HDL, eletrocardiograma Opcionais: ecocardiograma, depuração da creatinina, microalbuminúria, proteína urinária de 24 h, cálcio, ácido úrico, triglicérides, LDL, hormônios tireoidianos, doppler de carótidas, proteína C-reativa Clínica Médica - Hipertensão Arterial Clínica Médica - Hipertensão Arterial:  Clínica Médica - Hipertensão Arterial V Diretrizes Brasileiras de HAS 2006 Clínica Médica - Hipertensão Arterial:  Clínica Médica - Hipertensão Arterial Segundo as IV diretrizes Clínica Médica - Hipertensão Arterial:  Não farmacológico - comprovadamente eficazes 1- dieta hipossódica 2- perda de peso 3- exercício físico 4- reduzir consumo de álcool Clínica Médica - Hipertensão Arterial Clínica Médica - Hipertensão Arterial:  Não farmacológico - possivelmente eficazes ou não diretamente relacionados ao controle da pressão 1- Suplementar cálcio e potássio na dieta 2- Dieta hipogordurosa 3- Redução do estresse 4- Parar de fumar Clínica Médica - Hipertensão Arterial Clínica Médica - Hipertensão Arterial:  Farmacológico 1- diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida, clortalidona) 2- betabloqueadores (propranolol, atenolol) 3- inibidores da enzima conversora (captopril, enalapril) 4- bloqueadores de canais de cálcio (nifedipina nas formas de longa duração, amlodipina) 5- antagonistas do receptor de angiotensina II (losartan, ibesartan) Clínica Médica - Hipertensão Arterial Clínica Médica - Hipertensão Arterial:  Farmacológico - outras drogas 1- alfabloqueadores centrais (clonidina e metildopa) 2- vasodilatadores periféricos (prazosin, hidralazina, minoxidil) 3- diuréticos de alça e poupadores de potássio Clínica Médica - Hipertensão Arterial Clínica Médica - Hipertensão Arterial:  Plano terapêutico: Iniciar medidas higieno-dietéticas Quando indicado, drogas Uma das cinco classes (preferência tiazídico) Hipertensão grau II e III - iniciar com combinação de drogas em baixas doses Avaliar em 4 semanas Clínica Médica - Hipertensão Arterial Clínica Médica - Hipertensão Arterial:  Após 4 semanas, se teve controle, manter Se não, avaliar: sucesso parcial: aumentar a dose ou associar sem sucesso ou efeitos colaterais importantes: trocar de droga ou associação Após mais 4 semanas, ainda não controlado: associar mais drogas dentre as cinco classes se necessário, associar outras classes Clínica Médica - Hipertensão Arterial Clínica Médica - Diabetes Mellitus:  Clínica Médica - Diabetes Mellitus Diagnóstico de diabetes Glicemia de Jejum > 126 mg/dL ou Glicemia casual > 200 mg/dL (com sintomas) ou Teste sobrecarga glicose - 2h > 200 mg/dL Clínica Médica - Diabetes Mellitus:  Diagnóstico de glicemia de jejum alterada Glicemia de Jejum entre 100 -126 mg/dL e Teste sobrecarga glicose -2h < 140 mg/dL Diagnóstico de tolerância à glicose diminuída Glicemia de Jejum < 126 mg/dL e Teste sobrecarga glicose - 2h entre 140-200 mg/dL Clínica Médica - Diabetes Mellitus Clínica Médica - Diabetes Mellitus:  Diagnóstico de Diabetes Mellitus deve sempre ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequívoca com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM (poliúria, polidipsia e perda inexplicada de peso). Clínica Médica - Diabetes Mellitus Clínica Médica - Diabetes Mellitus:  Recomendações para o tratamento Clínica Médica - Diabetes Mellitus Clínica Médica - Diabetes Mellitus:  Controle glicêmico deve atingir valores normais. Aceita-se valores de glicose em jejum até 126 mg/dL e de duas horas pós-prandial até 160 mg/dL e níveis de glico-hemoglobina até um ponto percentual acima do limite superior. Acima desses valores, é sempre necessário realizar intervenção para melhorar o controle metabólico. Clínica Médica - Diabetes Mellitus Clínica Médica - Diabetes Mellitus:  Princípios do plano alimentar Visar o controle metabólico (glicose e lípídes plasmáticos) e pressórico e a prevenção de complicações. Ser nutricionalmente adequado. Recomenda-se a mesma alimentação saudável e equilibrada que todo indivíduo deveria seguir. Dietas restritivas são de difícil aderência. Ser individualizado (de acordo com a idade, sexo, estado fisiológico, estado metabólico, atividade física, doenças intercorrentes, hábitos socioculturais, situação econômica, disponibilidade de alimentos). Clínica Médica - Diabetes Mellitus Clínica Médica - Diabetes Mellitus:  Princípios do plano alimentar (cont) Fornecer valor calórico total (VCT) compatível com a obtenção e/ou manutenção do peso corpóreo desejável. Para obesos, a dieta deverá ser hipocalórica, com uma redução de 500 a 1000 kcal diárias, com o objetivo de promover perdas ponderais de 0,5 a 1,0 kg por semana. Carboidratos complexos devem fornecer 60% do total de calorias. Gorduras 30% e gorduras saturadas no máximo 10%. Clínica Médica - Diabetes Mellitus Clínica Médica - Diabetes Mellitus:  Clínica Médica - Diabetes Mellitus Clínica Médica – Sindrome metabólica:  Clínica Médica – Sindrome metabólica Associação de hipertensão arterial, dislipidemia, intolerância a glicose e obesidade visceral Importante preditor de mortalidade cardiovascular Intervenção precoce aumenta sobrevida Mudanças de estilo de vida fortemente preconizados Clínica Médica:  Clínica Médica Das doenças que causam incômodo, as principais são: Cefaléia Dispepsia Lombalgia Dores difusas Tontura Clínica Médica - Dispepsia:  Clínica Médica - Dispepsia Dor ou desconforto relacionados ao trato gastrointestinal superior com sintomas por mais que 25% dos dias nas últimas 4 semanas. Pacientes podem ter dor (ou desconforto) epigástrico, náuseas. pacientes com queimação retroesternal ou regurgitação como sintoma dominante tem alta probabilidade de serem portadores de Doença de Refluxo Gastro - Esofágico. Clínica Médica - Dispepsia:  Diagnósticos principais: DRGE CCC Pancreatite dispepsia funcional (tipo refluxo, tipo discinesia e tipo ulcerosa) úlcera péptica Bulboduodenite Adenocarcinoma Clínica Médica - Dispepsia Clínica Médica - Dispepsia:  Tratamento empírico com bloqueadores do receptor H2 é recomendado para muitos pacientes com dispepsia Endoscopia digestiva alta é recomendada inicialmente em pacientes portadores de dispepsia e com sinais de alarme ou idade acima de 50 anos Clínica Médica - Dispepsia Clínica Médica - Dispepsia:  Sinais de alarme: anemia disfagia hematêmese ou melena vômitos persistentes perda de peso (maior que 5%), involuntária. Clínica Médica - Dispepsia Clínica Médica - Dispepsia:  Bloqueadores H2 cimetidina (800 a 1200 mg/dia, divididos em 2 ou 3 tomadas) ranitidina (300 mg/dia, em 2 tomadas) famotidina (40 mg/dia, em 2 tomadas) nizatidina (300 mg/dia, em 2 tomadas) Clínica Médica - Dispepsia Clínica Médica - Dispepsia:  Se a endoscopia mostrar úlcera, fazer teste diagnóstico para H. pylori (teste da urease, sorologia, teste respiratório) Caso positivo, erradicar com: inibidor de bomba de prótons, claritromicina (1g/dia em 2 tomadas) e amoxacilina (2g/dia em 2 tomadas) por 7 dias ou inibidor de bomba de prótons, tetraciclina (1g/dia em 4 tomadas), metronidazol (1g/dia em 2 tomadas) e bismuto (2 comp 4x por dia) por 7 dias Clínica Médica - Dispepsia Clínica Médica - Dispepsia:  Bloqueadores de bomba de prótons: omeprazol 20 mg 1x/dia lansoprazol 15-30 mg 1x/dia pantoprazol 40 mg 1x/dia Clínica Médica - Dispepsia Clínica Médica - Dispepsia:  Outras drogas: pró-cinéticos: metoclopramida, cisaprida, bromoprida, domperidona antiácidos: hidróxido de Al, Mg, carbonato de cálcio Clínica Médica - Dispepsia Clínica Médica - Dispepsia:  úlcera péptica foi diagnosticada previamente? Em pacientes que tiveram diagnóstico prévio de úlcera péptica, sorologia para H.pylori é indicada. se sintomas persistem por mais que 4 semanas com uso de bloqueador do receptor H2, ou se ocorrer recidiva nos primeiros 12 meses, endoscopia está indicada. Clínica Médica - Dispepsia Clínica Médica - Dispepsia:  pacientes em uso de anti-inflamatórios não-hormonais (AINH) devem, se possível, interromper utilização. Tratamento por 12 semanas (com IBP) é recomendado se interrupção dos AINH não for possível. pacientes com idade acima de 50 anos têm incidência aumentada de câncer gástrico. Endoscopia digestiva pode ser indicada antes da utilização de tratamento com bloqueador do receptor H2. Clínica Médica - Dispepsia Clínica Médica - Dispepsia:  maioria dos pacientes com dispepsia não tem achados endoscópicos que expliquem os sintomas. Dispepsia não-ulcerosa ou dispepsia funcional são termos utilizados para descrever esta situação. Clínica Médica - Dispepsia Clínica Médica -Dor torácica:  Clínica Médica -Dor torácica Uma das queixas mais prevalentes em serviços de emergência Várias causas possíveis: cardíacas - insuficiência coronariana, pericardite, estenose aórtica, prolapso de mitral vasculares - dissecção da aorta, embolia pulmonar pleuropulmonares - pleurite, pneumonia, neoplasia de pulmão, infarto pulmonar, pneumotórax Clínica Médica -Dor torácica:  Clínica Médica -Dor torácica Neuromusculoesqueléticas - osteoartropatias da coluna, neurite (hérpes zóster), costocondrite digestivas - alterações de motilidade esofágica, refluxo gastroesofágico, úlcera péptica, colecistopatia, pancreatite psíquicas Clínica Médica -Dor torácica:  Clínica Médica -Dor torácica Investigação: anamnese: características da dor, fatores e doenças associados, fatores de risco para DCV exame clínico: sinais vitais, exame cardíaco, pulmonar, abdominal, vasos periféricos, exame osteoarticular exames complementares: ECG, radiografia, enzimas cardíacas e outros exames cardíacos, EDA, US abdominal Clínica Médica –Dores difusas:  Clínica Médica –Dores difusas Queixas muito comuns Associação com depressão é muito alta Duas situações peculiares: Fibromialgia (procurar os pontos dolorosos, 11 em 18 é diagnóstico) Síndrome miofascial (“trigger point”, bandas dolorosas) EXAME CLÍNICO:  EXAME CLÍNICO

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