update on schizophrenia

Information about update on schizophrenia

Published on August 6, 2014

Author: almualem

Source: authorstream.com


‘NATURAL’ COURSE OF  SCHIZOPHRENIA: ‘NATURAL ’ COURSE OF  SCHIZOPHRENIA Dr. Walid Sarhan Natural history of schizophrenia: Natural history of  schizophrenia Schizophrenia mortality: data from  Stockholm County, Sweden: Schizophrenia mortality: data from  Stockholm County,  Sweden Mortality  rates have previously been shown to be two to three times higher in  patients  with schizophrenia than that in the general population This  study aimed to assess mortality over time after a first admission to hospital with  schizophrenia All causes Natural Cardiovascular Suicide Unspecified  violence Year Male Female Male Female Male Female Male Female Male Female 1976–80 2.6 2.1 1.7 1.7 1.7 1.7 13.2 17.1 12.1 7.4 1981–85 2.7 2.6 1.8 2.0 2.0 2.1 16.9 28.5 12.6 9.9 1986–90 4.3 3.0 2.0 2.0 4.2 3.1 27.7 35.3 21.1 15.8 1991–95 9.4 3.6 4.4 2.1 8.3 5.0 47.8 58.6 45.2 15.8 Table shows observed over expected number of deaths for different causes in patients first admitted to hospital with schizophrenia  between  1976–1995 Treatment stages of patients with  schizophrenia: Treatment stages of patients with  schizophrenia Advances in interventions have raised outcome expectations. Remission has become achievable for many patients Recovery in schizophrenia: Recovery in  schizophrenia Jääskeläinen et al meta‐analysis of 50 studies Primary  aims were to:  Identify  the proportion of individuals with schizophrenia and related  psychoses  who met recovery criteria  Examine  which factors were associated with recovery This review concluded that 42% of patients had a good outcome 13.5% of patients met recovery criteria Recovery may be treatment‐related or spontaneous No signs that we are ‘getting better’ at getting our patients better DIFFICULTIES WITH DIAGNOSING  SCHIZOPHRENIA: DIFFICULTIES WITH DIAGNOSING  SCHIZOPHRENIA DSM‐V diagnostic criteria: defining  features: DSM‐V diagnostic criteria: defining  features ≥ 2 symptoms present*, at least one of these must be 1, 2 or 3: 1.Delusions 2.Hallucinations 3.Disorganized speech 4.Disorganized or catatonic  behaviour 5.Negative symptoms Criterion A. Characteristic symptoms PowerPoint Presentation: Functioning  in ≥1 major area significantly below the level achieved prior to onset* Occupational/academic Interpersonal  relations Self‐care Criterion B. Social/occupational dysfunction PowerPoint Presentation: Continuous  signs of disturbance persist for at least 6 months  This  must include 1 month of symptoms and may include periods of  prodromal  or residual symptoms Criterion C. Duration TREATMENT AND GUIDELINES: TREATMENT AND  GUIDELINES Treatment recommendations from the guidelines  in  multiple-episode patients: treatment duration: Treatment  recommendations from the guidelines  in    multiple-episode patients: treatment  duration Guidelines Recommendation American Psychiatric  Association (APA)1 •Indefinite maintenance of antipsychotic medication •Monitor for signs and symptoms of relapse British Association for  Psychopharmacology (BAP)2 • Not stated National Institute for Health and Care  Excellence (NICE)3 • Not stated World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP)4 • 2–5 years in patients with one relapse • >5 years in multiple‐episode patients Treatment guidelines do not offer a consensus on duration of treatment  for multi-episode schizophrenia (or for patients with  first-episode schizophrenia) Guideline recommendations on use of LAI APs: Guideline recommendations on use of LAI  APs CONTINUOUS VERSUS  INTERMITTENT TREATMENT: CONTINUOUS VERSUS  INTERMITTENT  TREATMENT Maintaining treatment: Maintaining  treatment The treatment for patients with schizophrenia often involves the long‐term  administration of antipsychotics Risks Benefits • Reduction of brain tissue • Antipsychotics have a subtle but  measurable influence on brain  tissue loss over time1 • Poor outcomes and higher  cumulative intake of antipsychotics  is associated with more  pronounced cortical thinning2 • Dysregulation of  myelination   trajectory may contribute to the  aetiology  of schizophrenia • Antipsychotics increase  intracortical myelin in first‐episode  patients with schizophrenica3 • Atypical antipsychotic drugs may  enhance cellular resilience and  ameliorate the  pathophysiology  of  schizophrenia4 Long-term use of antipsychotics  is associated with the risk of brain  tissue reduction Maintaining treatment with  antipsychotics is associated with fewer  recurrent episodes Continuous medication was associated with important HRQoL benefits at 3 years: Continuous medication was  associated with   important   HRQoL benefits at 3  years Changes  in  HRQoL may be linked to  impact  of clinical changes on social  functioning SOHO  study Conducted  in 10  European  countries HRQoL * assessed at study entry and  at  6‐monthly intervals Mean  EQ‐5D scores increased over time: Largest  improvement occurred in  the  first 6 months Adjusted mean change in EQ-5D tariff score  after  continuous antipsychotic treatment  for  6–36 months CONSEQUENCES AND PREDICTORS  OF RELAPSE: CONSEQUENCES AND PREDICTORS  OF RELAPSE Consequences of relapse: Consequences of  relapse Loss of self-esteem  (due to stigma) Potential danger to self and others Increased cost of care Loss of functional achievements Illness may become resistant to treatment Harder to re-establish previous gains Family burden and estrangement Potential neurobiological sequelae Social stigma  leading to  discrimination Carers’ views on the impact of relapse: Carers’  views on the impact of  relapse Survey of 982 family  carers  of patients with schizophrenia,  bipolar disorder and schizoaffective disorder Impact of relapse  ( carers’   perspective ) Patients unable to  work, hospitalized,   suicidal and/or  incarcerated Deterioration of  carers ’   financial  well-being Deterioration of  carers’   physical  and emotional  health Chaos of relapse:  more attention  should  be focused on  long-term care,  not crisis  management Predictors of relapse:  lack of adherence to treatment regimen: Predictors of relapse:  lack of adherence to treatment  regimen Patient‐related factors Poor insight Cognitive impairment Psychiatric and other co‐morbidities Substance misuse Duration of untreated illness Stigma (both internal and social) Treatment‐related factors Efficacy  and tolerability of antipsychotics Environmental factors Degree of family and social support available Healthcare  setting ROLE OF EARLY INTERVENTION: IMPACT OF RELAPSE: ROLE OF EARLY INTERVENTION: IMPACT OF  RELAPSE First‐episode patients are at high risk  of relapse: First‐episode patients are at high risk  of   relapse There is a high rate of relapse within 5 years  after  a first episode Relapse rates following transition to  intermittent treatment after 2 years’ optimal  maintenance treatment: Relapse rates following transition to  intermittent treatment after 2 years’ optimal  maintenance  treatment 94% of patients relapse within 2 years of receiving  intermittent  treatment Early intervention study: Early intervention  study The  first 3 years of illness (treated or untreated) offer a critical  period  in which to prevent or  limit  potential long‐term  decline The OPUS trial hypothesized that the critical period for early  intervention is up to 5 years from  onset2 Results  from the OPUS II trial are not currently available, however,  extending specialized assertive treatment for up to 5 years may allow the  beneficial effects to continue beyond the high‐risk period Early  intervention   during the  critical  period  can : •Improve  the course of psychosis and lead to a new plateau • Prevent mental and social decline • Result in a better outcome than intervention after the  critical period •Prevent  return to baseline if the intensity of intervention is  relaxed Relapse rates in patients treated with  LAI and oral medication: Relapse rates in patients treated with  LAI and oral  medication Significantly fewer participants receiving depot formulations (21.6%)  experienced relapse compared with oral formulations (33.3%)  Meta‐analysis of relapse rates at the longest study time point: Meta‐analysis of relapse rates at the longest  study  time  point Fluphenazine ‐LAI showed significant  superiority  over OAPs (studies=8, n=826,  RR=0.79 , 95% CI 0.65–0.96, p= 0.02 ) Other LAIs were not significantly superior  to  OAPs (pooled RRs for each LAI ranged  from  0.99 to 1.28) When pooled together, the risk for LAI was  similar  to the risk for OAPs (studies=21,  n=4950 , RR=0.93, 95% CI 0.80–1.08,  p = 0.35) FGA-LAIs (not SGA-LAIs) outperformed  OAPs . However, the difference in effect  was  not statistically relevant and may be  due  to a cohort effect ANTIPSYCHOTICS: MONITORING  SIDE EFFECTS: ANTIPSYCHOTICS: MONITORING  SIDE  EFFECTS Trends in treatment: Trends in  treatment Data collected from 2895 newly treated patients with schizophrenia  spectrum disorder from 1999 to 2006 The percentage of SGA  prescriptions  increased  significantly  from 1999  to  2006 The percentage of FGAs,  anticholinergics and   those   on  >1 antipsychotic  for   more  than 6 weeks  declined   Adherence increased  from  23.2% in 1999 to  38.9 % in 2006 Pharmacological treatments have changed over the years with the introduction  of second-generation antipsychotics Antipsychotics: relative adverse effects: Antipsychotics: relative adverse  effects Antipsychotic Sedation Weight gain Extra- pyramidal  symptoms Hypotension Prolactin   elevation Flupentixol + ++ ++ + +++ Fluphenazine + + +++ + +++ Haloperidol + + +++ + +++ Zuclopenthixol ++ ++ ++ + +++ Amisulpride ‐ + + ‐ +++ Aripiprazole ‐ +/‐ +/‐ ‐ ‐ Clozapine +++ +++ ‐ +++ ‐ Olanzapine ++ +++ +/‐ + + Paliperidone + ++ + ++ +++ Quetiapine IR/XR ++ ++ ‐ ++ ‐ Risperidone + ++ + ++ +++ Ziprasidone + +/‐ +/‐ + +/‐ THE USE OF POLYPHARMACY  IN SCHIZOPHRENIA: THE USE OF POLYPHARMACY  IN  SCHIZOPHRENIA Guideline recommendations: treatment for co‐morbid conditions in acute care: Guideline recommendations: treatment for co‐morbid conditions in acute  care Benzodiazepines May  be used to  manage catatonia,  anxiety  and agitation  until  antipsychotic  medication  reaches  therapeutic   efficacy Antidepressants With  the increasing availability of   antidepressant agents which provide a more  acceptable  side effect profile than the  older  tricyclic  molecules/drugs/compounds, antidepressants  can be more  widely  prescribed Mood stabilizers  and beta-blockers  May be considered  for   reducing  the severity of  recurrent   hostility  and  aggression Anticholinergics Should not be  prescribed   prophylactically , only  for  treatment  of  EPS Careful attention  Should  be paid to  potential drug–drug  interactions, especially  those  related to  metabolism by  cytochrome  P450  enzymes Polypharmacy to monotherapy: Polypharmacy to  monotherapy •Adult  outpatients (n=127) receiving two antipsychotics were randomized  to  switch to  monotherapy  or stay on  polypharmacy Although switching to  monotherapy   treatment  resulted in a significantly higher  rate   of treatment  discontinuation Two‐thirds  of participants  successfully   switched  to  monotherapy Switched  patients did not have a poorer  symptom  control Switching  to  monotherapy  resulted in  weight  loss (average decrease in BMI of  0.5  points) HOW TO HANDLE SWITCHING  ANTIPSYCHOTICS: HOW TO HANDLE SWITCHING  ANTIPSYCHOTICS Guideline recommendations  for antipsychotic switching: Guideline recommendations  for antipsychotic  switching Three aspects to remember when switching  antipsychotics: 1. half‐life, 2. receptor binding  profile and 3. the patient: Three aspects to remember when switching  antipsychotics: 1. half‐life, 2. receptor  binding  profile  and  3. the  patient Three aspects to remember when switching  antipsychotics: 1. half‐life, 2. receptor binding profile  and 3. the patient: Three aspects to remember when switching  antipsychotics: 1. half‐life, 2. receptor binding profile  and 3. the  patient Urgency of clinical situation Past  and current response to  medication1,3 Severity  of illness Current  stability of patient2,3 Are  plasma levels of pre‐switch  antipsychotic  at steady state?  ( duration of treatment?  adherence ?)1 The patient/clinical  situation Switching strategies: three techniques: Switching strategies: three  techniques To achieve success when choosing a switching strategy, the half‐life and receptor  binding profiles of antipsychotics needs to be considered ROLE OF PSYCHOSOCIAL  INTERVENTIONS: ROLE OF PSYCHOSOCIAL  INTERVENTIONS Does care in the community reduce  burden on healthcare systems?: Does care in the community reduce  burden on healthcare systems ? Integrated  care is the combination of psychosocial and pharmacological treatment,  which  varies based on the patient’s :   Stage  of disease Frequency  of relapse  Level  of treatment adherence Presence  of treatment‐resistant symptoms Presence  of co‐morbid substance abuse Adherence  to antipsychotic medication and receipt of psychosocial  thrapies Can  reduce the number and duration of hospitalizations for patients with  schizophrenia Antipsychotic  medication that is taken as prescribed can increase the  cost‐effectiveness  of schizophrenia  treatment By reducing hospitalizations and inpatient care Even in spite of higher medication  costs Providing integrated care in the community setting can reduce  the  burden on healthcare systems Integrated care: Integrated  care Management of integrated care is important to balance continuous  delivery  of medication with therapies that support social  rehabilitation Is  key to ensuring a successful transition from the inpatient to  outpatient  setting Cognitive  Behavioural  Therapy  (CBT ) Helps patients  identify and modify  negative thoughts  about medication and  improve adherence Psychoeducation Can change  medication attitudes,  therefore improving  medication  adherence Motivational  interviewing Assesses patients’  motivation to  make changes   in   behaviour   related  to adherence Meta-cognitive  therapy4 Aims to change  the   way  in which people  experience  and  regulate their  thoughts Integrated care and patient outcomes: Integrated care and patient  outcomes 1268  patients with early‐stage schizophrenia randomized to either: Antipsychotic  medication alone, or with added  psychoeducation , family intervention, skills training  and   CBT Combined  therapy resulted in: Significantly  lower risk of all‐cause discontinuation and relapse Significantly  greater improvements in insight, social functioning, activities of daily living and four  domains  of  QoL  assessment Significantly  improved likelihood of obtaining employment or accessing education Can functional recovery be achieved using  integrated treatment?: Can functional recovery be achieved using  integrated treatment? 1‐year  follow‐up of first‐episode patients without prior treatment: Integrated  care (n=39) including pharmacotherapy, psychosocial treatment  and   psychoeducation Medication  only (n=34) PowerPoint Presentation: Integrated  care (%) Medication only (%) p value Relapse 10.3 35.7 <0.01 Rehospitalization 5.1 10.7 NR Adherence  85 67.6 <0.01 Symptomatic remission 94.9 58.8 NR Functional remission 56.4 3.6 <0.01 Functional recovery 56.4 2.9 <0.01 Integrated care provided additional benefits compared  with medication alone

Related presentations

Other presentations created by almualem

06. 08. 2014